様式第24号(第14条関係)

補装具	交付
修理	決定通知書	

　　　年　　月　　日の申請のあった補装具の	交付
修理	について下記のとおり決定した	
ので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　殿

番号	　	決定年月日	　	
決定内容	　	
製作(修理)所の所在地及び名称又は指定医療機関の所在地名称	　	
期限(間)	　	
費用概算額	　	
本人負担額	　	支払期日	　	
備考	　	
(備考)　不要の文字は、抹消すること。