様式第23号(第13条関係)

更生医療治療経過・予定報告書

　　年　　月　　分

　更生医療の治療経過及び予定について下記の通り報告する。

指定医療機関の名称　　　　　　　　　　　

担当者氏名　　　　　　　　　　印

　　町長　　　　殿

記

医療券番号	　	患者氏名	　	
治療経過の概要
請求額も併せ記入すること。	　	
今月の治療の予定概要	　	
医療の具体的方針及び期間の延長を求める場合はその旨を記入すること。	　	
その他