様式第22号(第12条関係)

更生医療移送費等請求書

　下記のとおり	治療材料
施術
移送	に要した費用を請求します。	

　　　　　　年　　月　　日

居住地　　　　　　　　　　　　　
氏名(本人)　　　　　　　　　　印

　　町長　　　　殿

記
承認番号	　	承認月日	　	
請求額	　	
年月日	金額	年月日	金額	年月日	金額	
　	円	　	円	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
指定医療機関
担当医氏名
施術業者氏名	　
印　　　　　　　　　　
印　　　　　　　　　　	
(備考)　1　治療材料費を請求するときは、業者の請求書を添付すること。
　　　　2　不要の文字は、抹消すること。