様式第21号(第12条関係)

更生医療移送等承認書

　　第　　　　　号

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

　　　月　　日申請のあった	治療材料
施術
移送	については、下記のとおり承認します。	

記
承認期間及び回数又は名称及び数量	　	
概算額	　	
その他	　	
(備考)　1　当該指定医療機関に対し写を送付すること。
　　　　2　不要の文字は、抹消すること。