様式第20号(第12条関係)

更生医療移送等承認申請書

　下記のとおり	治療材料
施術
移送	が必要であるから申請します。	

　　町長　　　　殿

居住地　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

記

更生医療券番号	　	更生医療券交付年月日	　	
障害名	　	指定医療機関名	　	
必要とする期間	　	　	　	
必要とする理由及び内容	　	　	　	
概算額	　	
指定医療機関	印	
(備考)　不要の文字は、抹消すること。