様式第18号(第11条関係)

番　　　　　号
　　年　　月　　日

　　指定医療機関の長　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

更生医療	方針変更
期間延長	決定書	

　第　　　　号で申請のあった(氏名)にかかる	具体的方針の変更
期間延長	については下記	
のとおり決定したので、了知願います。

記

医療券番号
No.	(交付)　　年　　月　　日	(変更)　　年　　月　　日	
医療券記載事項	変更前	変更後	
有効期限	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
入院・入院外・訪問看護等の別	入院　入院外　訪問看護等	入院　入院外　訪問看護等	
医療費概算額	　	　	
概算費内訳	　	　	
医療の具体的方針	　	　	
自己負担額	　	　	
その他	　	　	
1　更生医療券の記載事項を変更する必要はなく、この決定書を医療券に添付しておくこと。
2　不要の文字は、抹消すること。