様式第17号(第11条関係)

　　　　　　年　　月　　日

指定医療機関　　　　　　　　　　印

　　町長　　　　殿

更生医療	方針変更
期間延長	申請書	

　更生医療を実施したところ	医療の具体的方針を変更
期間を延長	する必要が生じたので下記の	
とおり申請します。

記

更生医療券番号	　	医療券交付年月日	　	
診療開始年月日	　	受給者氏名	　	
変更事項及び事由	　	
変更後の概算額	　	

　私は、上記変更に同意します。

受給者氏名　　　　　　　　　　印