様式第16号(第10条関係)

却下決定通知書

　第　　　　　号

　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　殿

　　　年　　月　　日に申請された	
　身体障害者福祉法による	更生医療の給付
補装具の交付(修理)	について、下記の理由により却下す	
ることに決定しましたから通知します。
　なおこの決定に不服があるときは、この通知を受け取った日から起算して60日以内に	
市町村長あて審査請求
町村長あて異議申立て	することができます。	

記(却下の理由)	
(備考)　不要の文字は抹消すること。