様式第15号(第10条関係)

更生医療調査書

申請書	身体障害者手帳	
　	受理番号	第　　　　号	　	手帳番号	県第　　　　　号	
	受理年月日	　　年　　月　　日		交付年月日	　　年　　月　　日	
申請者	氏名	男・女	更生指導台帳番号	　	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日生			
	居住地	鳥取県	
	受傷時の状況	　	
	生活歴	　	
	世帯の最多収入者であるかどうか	ある・ない	
世帯員の状況	
　	氏名	年齢	男女	続柄	職業等	市町村民税の課税の有無	前年分所得税額	
	　	　	　	世帯主	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　	
世帯区分	1	被保護世帯又は市町村民税非課税世帯	2	所得税非課税世帯
(均等割のみ課税　所得割課税)	3	所得税課税世帯
(月平均所得　　　税額　　　円)	
徴収基準(月)額
又は
加算基準(月)額	(算定式)	円(　　　　　　　　　　)	
参考意見	　	
　申請者(氏名)に係る調査結果は上記のとおりです。
　　　　　　年　　月　　日
岩美町長　　　　　　　　　　印