様式第14号(第9条関係)

措置解除通知書

(番号)

　身体障害者福祉法第18条第1項、第3項の規定に基づく措置を、下記のとおり解除することに決定したので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印

　　(施設長又は事業所長)　　　　殿

記

1　利用者氏名

2　住所

3　利用していた施設又は事業所

4　措置解除の期日　　　　　　年　　月　　日

5　措置解除の理由