様式第12号(第9条関係)

措置変更決定通知書

第　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

　あなたが利用している(施設名又は事業所名)の利用期間を、次のとおり変更決定したので通知します。

利用予定期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
理由	
注　利用予定期間後も引き続いて利用しようとするときは、期間満了までに申し出てください。