様式第11号(第9条関係)

措置決定通知書

　あなたは(施設名又は事業所名)を利用できることになりましたので通知します。
　利用の条件及び注意事項は下記のとおりですからご承知ください。

　　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　殿

記
措置内容	　	
利用開始日	年　　　月　　　日	利用予定期間	　	
利用者負担月額	本人　　　　　　　円、扶養義務者　　　　　　　円	
利用に必要な書類及び身の回り品	　	
備考	　	
利用中は、施設又は事業所の規則、職員の注意をよく守ってください。	

(裏面)
(備考)
　1　原則として利用予定期間まで利用可能ですが、必要と認めればそれ以後も引き続いて延長することができますので申し出てください。
　2　利用の際、施設長又は事業所長に本状を提示してください。
　3　利用者負担月額は変わることがあります。