様式第10号(第9条関係)
措置	依頼
委託決定	通知書	
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　身体障害者福祉法第18条	第1項
第3項	の規定に基づき、上記の者を下記により貴事業	
所に	入所させることが適当と認められるので
委託することに決定しましたので	通知します。	
　なお、措置が不可能な場合には速やかに通知方お願いします。

　　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印

　事業所長　　　　殿

記

1　委託内容

2　委託期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

3　委託費用　(1月、1日又は30分)につき　　　　　　円

4　請求方法　翌月10日までに請求書を提出すること。

5　支払方法　居宅生活支援の場合：翌々月末までに事業所長に支払うこと。
　　　　　　 施設訓練支援の場合：翌月末までに施設長に支払うこと。

6　その他　委託した身体障害者が無断で退所する等の事故が発生した場合は速やかに本職に通知すること。
	
(備考)　不要の文字は、抹消すること。