様式第9号(第8条関係)

身体障害者死亡通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　都道府県知事
　指定都市の市長　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

　下記の者について、　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので通知する。

記

　氏名

　居住地

　生年月日	
　	手帳番号	　	交付年月日	　	　	
	障害名	　	死亡年月日	　		
　	
(注)　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。