様式第6号(第5条関係)

措置結果報告書

　第　　　　　号

　　　　　　年　　月　　日

　身体障害者更生相談所長　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

　先に判定を受けた　　　　　　については、次のような措置を行ったので報告いたします。	
(注)　措置に係る通知書の写し等を添付すること。