様式第5号(第5条関係)

(第　　　　　号)
　　年　　月　　日

　　鳥取県身体障害者更生相談所長　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

　	身体障害者更生援護施設への入所措置について(報告)	　	

　先に調整を受けたこのことについて、下記のとおり入所(通所)しましたので、報告します。

記

氏名	(男・女)	
生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
施設名	　	
措置年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
注)　措置決定通知書の写しを添付すること。