様式第4号(第4条関係)

判定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

岩美町長　　　　　　　　　　印

　先に申請のあった　　　　　　については、専門的判定の必要がありますので　　年　　月　　日に　　　　身体障害者更生相談所において判定を行うことになりました。
　なお、当日は本書を持参してください。

記

1　身体障害者手帳番号

2　判定依頼事項	
(備考)　裏面に案内図を添付すること。