様式第5号(第5条関係)
※受付年月日	　	※番号	　	

災害遺児手当氏名等変更届

　　年　　月　　日

　岩美町長　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、届け出ます。	
(新)氏名	　	
(新)住所	　	
旧氏名	　	
旧住所	　	
備考