様式第4号(第4条関係)

　第　　　　号

災害遺児手当認定請求却下通知書	
氏名	　	
住所	　	
却下した理由	　	

　　　年　　月　　日付けで災害遺児手当認定の請求がありましたが、上記のとおり却下しましたので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

岩美町長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　殿