様式第2号(第2条関係)

診断書

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　　年　　月　　日生	
障害の原因となった傷病名	　	
傷病の発生年月日	　	
診断による現症	両眼視力	　	
	両耳の聴力損失	　	
	そしゃく機能の障害の所見	　	
	音声、言語機能障害の所見	　	
	肢体の不自由	両上しの状態	　	
		両下しの状態	　	
	体幹の障害	　	
	身体の機能の障害の所見	　	
	身体の機能の障害の所見	　	
	傷病の現症	　	
	その他の所見	　	
判定	(1)障害の状態である　(2)障害の状態ではない	
将来再診断の必要	(1)　　　　要　　　　(2)　　　　否	

　上記のとおり診断します。

　　　　　　年　　月　　日

　　病院名又は診療所名　　　　　　　　　　　　所在地

　　診断担当科名　　　　　　　　　　科　　　　医師氏名　　　　　　　　　　印