様式第1号(第2条関係)
※受付年月日	　	※番号	　	※番号	　	

災害遺児手当認定請求書

　　年　　月　　日

　岩美町長　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり、災害遺児手当の受給資格の認定を請求します。	
請求者	住所	　	
	氏名	　	
災害遺児	氏名	生年月日	請求者との続柄	在学学校名及び学年	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
養育者の死亡の種類
(該当欄を〇で囲んでください。)
1　天災
2　交通事故
3　海難
4　労働災害
5　その他	備考