様式第14号の2(第18条の2関係)
自己啓発等休業等状況変更届
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

学校名　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり自己啓発等休業の状況について変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由
　(1)　大学等課程の履修
　　□　大学等課程の履修を取り止めた(休業期間満了前に課程を修めて卒業又は修了した場合を含む。)
　　□　休学
　　□　停学
　　□　授業の欠席
　　□　その他大学等課程の履修に支障が生じている
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　※具体的な内容を記載すること。

　(2)　国際貢献活動
　　□　国際貢献活動を取り止めた
　　□　全部又は一部の活動を行っていない
　　□　その他国際貢献活動に支障が生じている
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　※具体的な内容を記載すること。

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　　　年　　月　　日