様式第13号の3(第18条関係)
養育状況変更届
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

学校名　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け	
出ます。

1　届出の事由
　□　休業等に係る子を養育しなくなった
　　□同居しなくなった　　□負傷・疾病　　□託児できるようになった
　　□その他(　　　　　　　)
　□　休業等に係る子を配偶者が養育できることとなった
　□　休業等に係る子が死亡した
　□　休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)
　□　休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日