様式第13号の2(第18条関係)
育児休業等計画書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

学校名　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　職員の育児休業等に関する条例第3条第4号又は第11条第5号の規定に基づき、再度の育児休業又は育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児休業等の計画について下記のとおり提出します。
　なお、下記の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
1　請求の別	　□　育児休業　　　　　　　　　□　育児短時間勤務	
2　請求に係る子	
　	子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
3　請求者の計画	
　	請求期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	再度の請求予定期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
4　配偶者の養育計画	
　	配偶者の氏名	　	
	子を養育するための方法	　□　育児休業　　　　　　　　　□　育児短時間勤務
　□　育児休業以外の休業・休暇　□　その他(　　　　　　　)	
5　備考	　	
(注)　①　育児休業等計画書は、育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書と同時に(変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく)提出するものとする。
　　　②　「請求期間」欄には、育児休業承認請求書又は育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　　③　「子を養育するための方法」欄には、請求者の育児休業又は育児短時間勤務における請求期間の満了日の翌日から再度の請求予定期間の初日の前日までの期間(3月以上の期間に限る。)における子を養育するための方法を記入する。
　　　④　変更の届出の場合は、変更後の内容により記入する。
　　　⑤　該当する□にはレ印を記入すること。