様式第5号の3(第9条関係)
休暇簿
(介護休暇用)	職名	　	氏名	　	
＊
要介護者に関する事項	氏名	＊
要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄			
	同・別居　　　　□同居　　　□別居			
	介護が必要となった時期
　　　　　　年　　月　　日			
連続する3月の期間
　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで			
校長印	教頭印	＊　　　　　　　　　　請求の期間	＊
請求年月日	承認の可否	摘要	＊
請求者印	整理済印	
		年月日	時間	日・時間						
　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	　　日	年月日	□承認
□不承認	　	　	　	
					　　時						
　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	　　日	年月日	□承認
□不承認	　	　	　	
					　　時						
　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	　　日	年月日	□承認
□不承認	　	　	　	
					　　時						
　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	　　日	年月日	□承認
□不承認	　	　	　	
					　　時						
　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	　　日	年月日	□承認
□不承認	　	　	　	
					　　時						
　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	□毎日
□その他(　　　)	　　時　　分～　　時　　分
　　時　　分～　　時　　分	　　日	年月日	□承認
□不承認	　	　	　	
					　　時						
(＊印の欄は請求者が記入又は押印する。□欄は該当する項目にレ印を記入する。)