様式第5号の2(第9条関係)
休暇簿(　　年)
(年次有給休暇、病気休暇、特別休暇用)
　	職名	　	氏名	　	
就職年月日	昨年の年休日数	くりこし日数A	本年年休日数B	計(A＋B)	
　　年　　月　　日	日	日	日	日	

校長印	教頭印	休暇の種類	期間	年次有給休暇累計	摘要	請求者印	整理済印	
			日を単位とする場合	時間を単位とする場合					
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時	　	　	　	
　	　	　	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	　日	　　年　　月　　日	　　時　　分から
　　時　　分まで	　時	　日	　時