様式第5号(第8条の2関係)
代休日指定簿
所属名	　	
職名	　	
氏名	　	

1　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間
　・　　　　年　　月　　日
　　　　時　　分～　　時　　分　　　　時　　分～　　時　　分
　・勤務時間数　　　　時間　　　　分

2　職員の意向「代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと。」	　	
	本人印	
	　	

3　代休日及び当該代休日の正規の勤務時間
　・　　　　年　　月　　日
　　　　時　　分～　　時　　分　　　　時　　分～　　時　　分
　・勤務時間数　　　　時間　　　　分