様式第18号(第20条関係)
差押通知書及び交付要求書	
(発付年月日)	
　	都道府県	区
市郡	区
町村	　　番地	
　　　(裁判所の名称)　　御中
市町村長　(氏名)　印

　下記のとおり、滞納金額を徴収するため、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する法律第二十九条第二項の規定により下記の滞納者の財産を　　年　　月　　日差し押えましたので通知します。
　なお、下記のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法第　条の規定に基づき交付要求します。	
滞納者	住(居)所	　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
	氏名	　	
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財産の	(名称、性質、所在場所その他重要な事項)	
滞納金額	年度	税目	期(月)別納期	税額	重加算金額	不申告加算金額	過少申告加算金額	※延滞金額	※延滞加算金額	督促手数料	合計	
	　	　	　	円	円	円	円	法律による金額
(　　円)	法律による金額
(　　円)	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	滞納処分費	※金額	滞納処分費徴収の主な理由	滞納金額の総計	円	
	　	法律による金額
(　　　　　円)	　			
注　1　※印のある項目のかっこ内に掲げる金額は、便宜この通知書作成の日までのものを概算したものである。
　　2　「合(総)計」欄の金額は、延滞金額、延滞加算金額及び滞納処分費の概算額を計算している場合には、その金額を含めた合(総)計は、概算額を計上していない場合にはこれを除いた金額の合(総)計額である。
備考　(この様式が、規則の他の規定において準用される場合の取扱について)ア欄に掲げる財産に対して先行する手続がイ欄に掲げるものである場合において、滞納処分による差押をした場合に、その執行裁判所に対して発付する差押通知書及び交付要求書については、この様式中「第二十九条第二項」とあるのは、ウ欄のとおり書き替えるものとする。
　	ア	イ	ウ	　	
	不動産	任意競売	第二十九条第二項(第三十六条)		
	船舶	強制競売	第二十九条第二項(第三十五条)		
		任意競売	第二十九条第二項(第三十六条)