様式第17号(第18条関係)
受取通知書(乙)	
(発付年月日)	
　	都道府県	区
市郡	区
町村	　　番地	
　(執行吏役場の名称)	
　収税官吏、徴税吏員等の属する庁その他の事務所の名称	　御中	
　　(滞納者の氏名)　　殿
市町村長　(氏名)　印
　下記のとおり、滞納金額を徴収するため、さきに差し押えた下記の滞納者の財産については、滞納処分	
続行承認の決定がありましたので、　　年　　月　　日	都道府県	区
市郡	区
町村	　　番地	
(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏名)から引渡を受けましたから　滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する政令第十六条において準用する同政令第十四条第二項の規定により通知します。	
滞納者	住(居)所	　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
	氏名	　	
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財産の	(名称、数量、性質その他重要な事項)	
滞納金額	年度	税目	期(月)別納期	税額	重加算金額	不申告加算金額	過少申告加算金額	※延滞金額
	※延滞加算金額	督促手数料	合計	
	　	　	　	円	円	円	円	法律による金額
(　　円)	法律による金額
(　　円)	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	滞納処分費	※金額	滞納処分費徴収の主な理由	滞納金額の総計	円	
	　	法律による金額
(　　　　　円)	　			
注　1　※印のある項目のかっこ内に掲げる金額は、便宜この通知書作成の日までのものを概算したものである。
　　2　「合(総)計」欄の金額は、延滞金額、延滞加算金額及び滞納処分費の概算額を計算している場合には、その金額を含めた合(総)計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の合(総)計額である。
備考　1　受取通知書(乙)を執行吏に対して発付する場合には、この様式中	都道府県	区市郡	区町村	
　　　　　　番地(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏名)から　は、記載しないものとする。
　　　2　滞納金額は、総計のみを記載する等略記してさしつかえない。