様式第14号(第15条関係)
差押書及び交付要求書	正
副	本	
(発付年月日)	
　	都道府県	区
市郡	区
町村	　　番地	
　(執行吏役場の名称)　御中	
　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
市町村長　(氏名)　印

　下記のとおり、滞納金額を徴収するため、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する法律第二十一条の規定により下記の財産を差押えます。
　なお、下記のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法　　条の規定に基づき、交付を要求します。	
滞納者	住(居)所	　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
	氏名	　	
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財産の	(名称、数量、性質、所在場所その他重要な事項)	
滞納金額	年度	税目	期(月)別納期	税額	重加算金額	不申告加算金額	過少申告加算金額	※延滞金額
	※延滞加算金額	督促手数料	合計	
	　	　	　	円	円	円	円	法律による金額
(　　円)	法律による金額
(　　円)	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	
	滞納処分費	※金額	滞納処分費徴収の主な理由	滞納金額の総計	円	
	　	法律による金額
(　　　　　円)	　			
注　1　※印のある項目のかっこ内に掲げる金額は、便宜この通知書作成の日までのものを概算したものである。
　　2　「合(総)計」欄の金額は、延滞金額、延滞加算金額及び滞納処分費の概算額を計算している場合には、その金額を含めた合(総)計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の合(総)計額である。