様式第4号(第4条関係)
引渡依頼書	
(発付年月日)	
　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
　保管者　(氏名)　殿

市町村長　(氏名)　印	
　さきに保管を依頼した下記財産を	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏名)へ引渡してください。	
財産の表示	(名称・数量・性質その他重要な事項)	
その他の事項	　	
備考　1　「財産の表示」欄には、特に保管人が財産を明白に特定できるよう保管財産の記号、番号等必要と認めるものがあれば記載する。
　　　2　「その他の事項」欄には、保管費用の支払の方法等について記入する。