様式第3号(第4条関係)
引渡通知書(甲)	
(発付年月日)	
　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
　(執行吏役場の名称)御中

市町村長　(氏名)　印

　滞納処分による差押をした下記の滞納者の財産は、差押を解除することになり、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する法律第五条第一項本文の規定により引き渡しますから、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する政令第三条第一項の規定により通知します。	
滞納者	住(居)所	　	都道府県	区
市郡	区
町村	番地	
	氏名	　	
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財産の	(名称・数量・性質その他重要な事項)	
び場所
日時及
引渡の	　	
の事項
その他	　	
備考　1　「その他の事項」欄には、徴税吏員以外の者が差押財産を保管している場合で、その保管者から直接にその財産を執行吏に引き渡させようとするときはその旨、滞納処分による差押の際債権者及び債務者(滞納者)以外の第三者が差押財産を占有していたとき(ただし、仮差押の執行後に滞納処分による差押がされた場合を除く。)はその旨、その他引き渡しにつき必要と認められる事項(引渡財産の概算1日分の保管料金額等)を記載する。
　　　2　(この様式が、規則の他の規定において準用される場合の取扱について)
　　　　競売する手続の順序が(ア)欄に掲げる場合において、有体動産に対する滞納処分による差押を解除することとなったため仮差押の執行吏に対して発付する引渡通知書(甲)については、この様式中「第五条第一項本文」及び「第三条第一項」とあるのは、それぞれ(イ)欄及び(ウ)欄のとおり書き替えるものとする。
　	(ア)	(イ)	(ウ)	
	滞納処分―仮差押	第五条第一項本文(第十一条第一項)	第三条第一項(第六条)	
	仮差押―滞納処分	第五条第一項本文(第二十八条)	第三条第一項(第十七条)