様式第2号(第3条関係)
(執行吏役場の名称)　　
地方裁判所執行吏　(氏名)　印
　(市町村の名称)役場　御中	　	　右当事者間の当役場　　年第　　　号委任事件の処理につき必要がありますから、左記書類の謄本の交付を手数料(及び郵送料)金　　円を添えて請求します。
　なお、左記の差押物件で公売処分その他の事由により権利関係に変動のあるものについてはその旨、並びに滞納処分による差押の際債権者(氏　　名)及び債務者(滞納者)(氏名)以外の第三者の占有していた物についてはその旨及びその第三者の住所氏名をあわせて通知してください。
　　　　　記
一　滞納者(氏名)に対する貴庁滞納処分による差押に関する書類中の　　　書　　　通
一　品目、種類、品質、構造、数量その他物件を特定するに足りる重要な事項
　　　　　　年　　月　　日	債務者　(氏名)	　	債権者　 (氏名)	　	差押調書等の謄本交付請求書	
	都道府県			都道府県		都道府県		
	区
市郡			区
市郡		区
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