様式第1号(第3条関係)
(執行吏役場の名称)　　
地方裁判所執行吏　(氏名)　印

　(市町村の名称)役場　御中	　	債務者　(氏名)

　右当事者間の当役場　　年第　　　号　　委任事件の処理につき必要がありますから左記書類を閲覧(謄写)したく請求します。

　　　　　記

一　滞納者(氏名)に対する貴庁滞納処分による差押に関する書類中の　　　　　書

　　　　　　年　　月　　日	　	債権者　(氏名)	　	差押調書等の閲覧(謄写)請求書	
							
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