別記様式(第5条関係)

　　年　　月　　日

　岩美町長　　　　殿

内申者　氏名印

職員表彰内申書

所属　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　上記の者は、岩美町職員表彰規程(昭和61年岩美町訓令第2号)第2条第1項第　号に該当し、表彰することが適当と認められますので、別紙調書を添えて内申します。	

調書	
所属	　	職名	　	
氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日(　歳)	
業績(行為)の具体的内容	　	
参考事項