○岩美町下水道条例施行規則
平成7年1月1日
規則第1号
(目的)
第1条　この規則は、岩美町下水道条例(平成6年岩美町条例第37号。以下「条例」という。)の施行について、必要な事項を定めることを目的とする。
(排水設備の固着箇所及び工事の実施方法)
第2条　条例第5条第2号の規定による排水設備を公共ます等に固着させる箇所及び工事の実施方法は、次によるものとする。
(1)　汚水を排除するための排水設備は、汚水ますのインバート上流端の接続孔に、管底高に食違いの生じないよう、かつ、ますの内壁に突き出ないようさし入れ、その周囲をモルタル仕上げとすること。
(2)　前号の規定によりがたい特別の理由があるときは、町長の指示によること。
(3)　公共ます等に固着させる工事は、町職員の立会いの下に行うこと。
(排水設備等の新設等の申請)
第3条　条例第6条第1項の規定による排水設備等の新設等による確認の申請は、様式第1号による。
2　前項の申請書に記載する見取図、平面図、縦断面図、構造詳細図面等の図面については、次により作図しなければならない。ただし、簡単なものについては、その一部を省略することができる。条例第6条第2項本文の規定による変更の届出の場合も、同様とする。
(1)　見取図は、申請地及び隣接地を表示すること。
(2)　平面図は、縮尺200分の1以上とし、次の事項を記載する。ただし、土地が広いときは、その縮尺を600分の1までとすることができる。
ア　道路、境界及び面積
イ　建物、水道、井戸、台所、浴室、洗濯場及び便所の位置並びに大きさ並びに在来の排水路
ウ　排水管渠及び附属装置の位置
エ　固着させる公共下水道のます及び排水管渠の位置
(3)　縦断面図の縮尺は、横は、平面図に準じ、縦は、その10倍とし、排水管渠の内径、勾配及び高さを記入し、固着させる公共下水道施設の高さを記入すること。
(4)　構造詳細図は、縮尺20分の1とし、排水管渠及びその附属装置の構造寸法を表示する。
3　町長は、第1項の申請により計画を確認したときは、排水設備等計画確認書(様式第2号)を交付するものとする。
4　2人以上の者が共同して排水設備等の新設等を行おうとするときは、第1項の申請に併せて、様式第3号により申請しなければならない。ただし、条例第6条第2項ただし書の場合は、この限りでない。
(排水設備等の軽微な変更)
第4条　条例第6条第2項の規定による排水設備等の変更の届出は、様式第4号による。
(1)　屋内の排水管に固着する洗面器及び水洗便所のタンク並びに便器の大きさ、構造、位置等の変更
(2)　じんかい防止装置、防臭装置等で確認を受けたときの能力を低下させることのない軽微な変更
(軽微な工事)
第5条　条例第7条に規定する規則で定める軽微な工事は、第4条第1項各号に掲げる変更を行うための工事とする。
(竣工検査等)
第6条　条例第8条第1項の規定による排水設備等の工事が完了したとき及び工事の検査を受けようとするときは、様式第5号により届け出なければならない。
2　条例第8条第2項の規定による検査済証は、様式第6号による。
(排水設備の設置及び構造の基準)
第7条　排水設備の設置及び構造の基準は、次のとおりとする。ただし、土地の状況その他の理由により町長が特に認めた場合は、この限りでない。
(1)　管渠
ア　管渠の構造は、暗渠式とする。
イ　管渠の勾配は、やむを得ない場合を除き100分の1以上とする。
ウ　管渠の土かぶりは、建築物の敷地内では20センチメートル以上を標準とする。
(2)　ます又はマンホール
ア　暗渠の起点、終点、集合点及び屈曲又は内径若しくは種類を異にする暗渠の接続箇所又は勾配が著しく変化する箇所に設置すること。ただし、掃除又は検査の容易な場所には枝付け管又は曲管を用いることができる。
イ　暗渠の直線部には、その内径の120倍以内の間隔に設置しなければならない。
ウ　ますの底部は、集合又は接続する管渠の内径に応じてインバートを設けなければならない。
エ　ます又はマンホールは、密閉蓋を設けなければならない。
(3)　ごみよけ装置　公共下水道又は排水設備の流通を妨げる固形物(し尿を除く。)を排出する箇所には、必要な目幅をもった耐久性のあるごみよけ装置を取り付けなければならない。
(4)　防臭装置　暗渠の終点付近、その他必要な箇所には、防臭装置を設けなければならない。防臭装置は、容易に内部を検査又は掃除し得るような構造にしなければならない。
(5)　油脂しゃ断装置　油脂類を多量に排出する箇所には、油脂しゃ断装置を設けなければならない。
(6)　沈砂装置　土砂を多量に排出する箇所には、沈砂装置を設けなければならない。
(7)　材料及び構造　管渠その他附属設備は、塩化硬質ビニール管、陶器、コンクリート、れんがその他の耐水性のものを用い、不浸透耐久構造にしなければならない。
(水質管理責任者の選任の届出)
第8条　条例第12条の規定による届出は、様式第7号による。
(除害施設設置等の届出)
第9条　条例第13条の規定による届出は、様式第8号により、当該除害施設の工事着手15日前までにしなければならない。
2　前項の届出をするときは、次に掲げる図書その他町長が必要と認める資料を添付しなければならない。
(1)　付近の見取図(方位、道路、河川及び目標となる地形、地物等の事項を明示すること。)
(2)　配置図(敷地の境界線、敷地内の建築物の位置、給排水設備の位置等の事項を明示すること。)
(3)　生産工程図(生産工程ごとの使用原材料の量、使用薬品量、使用水量、用水源の種類及び排水量等の事項を明示すること。)
(4)　除害施設の説明書(排水の時間的変動と濃度の変化、処理方法、処理目標及びその計算根拠、発生汚泥等の処理及び処分の方法、土木及び機械工事の設計図、排水処理工程図、工事費等の事項を明示すること。)
(5)　資金説明書(自己資金又は借入資金の別、借入先等の事項を明示すること。)
(使用開始等の届出)
第10条　条例第15条第1項の規定による使用開始等の届出は、様式第9号による。
(代理人の選任届出)
第11条　使用者が町内に居住しない場合は、町内に居住する代理人を選任し、その必要が生じた日から10日以内に連署して様式第10号により届け出なければならない。代理人を変更しようとする場合も、同様とする。
(使用料の納入通知書等)
第12条　条例第16条第2項に規定する集金による徴収は、様式第11号により、納入通知書による徴収は、様式第12号による。ただし、口座振替の方法により納付する場合は、様式第13号による。
(計量装置による排除汚水量の認定)
第13条　条例第17条第2項第4号の規定により公共下水道に排除されない水量を計量するための装置(以下「控除メーター」という。)を設置しようとするときは、使用者は控除メーター設置届(様式第14号の1)を町長に提出しなければならない。
2　控除メーターの設置が完了したときは、使用者は控除メーター設置完了届(様式第14号の2)を町長に提出しなければならない。
(行為の申請書)
第14条　条例第20条の規定による申請書は、様式第15号による。
(占用許可申請)
第15条　条例第22条の規定による申請は、様式第16号とし、町長が許可したときは様式第17号の許可書を交付する。
(使用料の減免申請)
第16条　条例第25条に規定する使用料の軽減又は免除を受けようとする者は、様式第18号により申請しなければならない。
(委任)
第17条　この規則によるもののほか、必要な事項は、その都度町長が定める。
附　則
この規則は、平成7年1月1日から施行する。
附　則(平成20年8月18日規則第8号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成20年9月18日規則第20号)
この規則は、公布の日から施行する。

様式第1号(第3条関係)

(表面)

排水設備等計画確認申請書

工事の場所

岩美町大字

申請の区分

排水設備(新設　増設　改築)

便所(新設　増設　くみ取り便所改造　浄化槽切替え)

土地所有者

住所

氏名　　　　　　　　　　印

土地面積

m 2

建物所有者

住所

氏名　　　　　　　　　　印

建物面積

m 2

使用水の種類

上水道　井戸　その他(　)

水道料金支払名義人

　

着工予定年月日

　　　年　　　月　　　日

利用の状況

排水戸数等

戸(事業所)

完成予定年月日

　　　年　　　月　　　日

排水人員

人

指定工事店

氏名　　　　　　　　　　印

責任技術氏名

　

　

　岩美町下水道条例第6条の規定により、計画の確認を申請します。

　　年　　月　　日

　岩美町長

　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

(裏面)

工事設計書

種類

名称

形状寸法

単位

単価

設計額

精算額

数量

金額

数量

金額

便所基本工事

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

排水管工

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

ます設置工

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

附帯工事

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

小計

　

諸経費

　

合計

　

様式第2号(第3条関係)

排水設備等計画確認書

　

　　年　　月　　日

　

　　　　　　　　　　様

　

　

岩美町長　　　　　　　　　　印

　

　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備(新設・増設・改築)について確認しましたので通知します。

確認年月日及び番号

　　年　　月　　日　第　　　　　号

排水設備設置場所

岩美町大字

排水設備設置者

住所

氏名

施工期間

　　　年　　　月　　　日から

　　　年　　　月　　　日まで

指定工事店

住所

氏名

(注)　この確認書は、工事着手、検査等に必要ですから大切に保管しておいて下さい。

様式第3号(第3条関係)

排水設備等共同設置申請書

　

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　次のとおり排水設備等を共同して設置したいので、申請します。

設置場所

岩美町大字

敷地面積

m 2

共同設置者

住所

氏名

　

理由

　

様式第4号(第4条関係)

排水設備等変更届出書

　

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　次のとおり排水設備等の一部を変更したいので、別紙図面を添えて、条例第6条第2項ただし書の規定により届出をします。

確認番号

　

確認年月日

　　年　　月　　日

設置場所

岩美町大字

変更事項

　

指定工事店

氏名

責任技術者名

　

様式第5号(第6条関係)

排水設備等工事完了・検査届出書

　

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　排水設備等の新設(改築・増設)工事が完了したので、条例第8条第1項の規定により検査を受けるため次のとおり届出をします。

確認番号

第号

確認年月日

　　年　　月　　日

設置場所

岩美町大字

竣工年月日

　　　　年　　　　月　　　　日

指定工事店名

　

責任技術者名

　

(注)　以下の欄は記入しないで下さい。

検査番号

第号

検査年月日

平成　　年　　月　　日

検査員

印

様式第6号(第6条関係)

　　年　　月　　日

排水設備等検査済証

　

　

岩美町長　　　　　　　　　　印

　

　

　次の工事は、検査に合格したものである。

確認番号

第　　　　　　　号

確認年月日

　　　　年　　　　月　　　　日

検査番号

第　　　　　　　号

検査年月日

　　　　年　　　　月　　　　日

設置場所

岩美町大字

申請者

住所

　

氏名

　

備考

　

様式第7号(第8条関係)

水質管理責任者選任届出書

　　年　　月　　日

　

　

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　

　岩美町下水道条例第12条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

設置場所

岩美町大字

水質管理責任者の氏名

　

所属部課及び役職名

　

資格

　

資格取得年月日

　　　　　年　　　月　　　日

備考

　

様式第8号(第9条関係)

除害施設設置等届出書

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　岩美町下水道条例第13条の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

除害施設の設置場所

岩美町大字

除害施設の施工者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　　　　　　)

指定工事店

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　電話(　　　　　　　　　　)

工事の種類

1　設置　　2　休止

3　廃止　　4　変更

工事又は事業場面積

m 2

工事期間

着工予定　　　　　　年　　　　月　　　　日

完了予定　　　　　　年　　　　月　　　　日

排出汚水の水量及び水質

水量　　日平均　　　　　　m 3

水質　　別紙のとおり

除害施設の形式

　

添付図書

1　付近の見取図　　　2　配置図　　　3　生産工程図

4　除害施設の説明書　　　5　資金計画書

工事着手15日前までに届出ること。

様式第9号(第10条関係)

公共下水道使用開始等届出書

　

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　岩美町下水道条例第15条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

排除場所

岩美町大字

届出の種類

開始　　　休止　　　廃止　　　再開

開始等年月日

　　　　　　年　　　　月　　　　日

使用水の種類

水道水　　　井水　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)

※以下の欄は、水道水以外の水を使用する場合について記入のこと。

使用水の用途

一般家庭用

世帯人員

人

台所　　　風呂　　　水洗便所　　　洗濯

その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

冷房用　　暖房用　　池水用

　

業種

　

冷房用　　　暖房用

冷却水　　(内容　　　　　　　　　　　　　　　)

洗浄水　　(内容　　　　　　　　　　　　　　　)

　

営業事業用

　

　

様式第10号(第11条関係)

代理人選任(変更)届出書

　　年　　月　　日

　

　

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

　

使用者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

　

　次のとおり代理人を選任(変更)したいので届出をします。

代理人

住所　岩美町大字

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話　(　　　　　　　　　　)

　私は、代理人に就任することを承諾し、岩美町下水道条例、同条例施行規則その他関係法令に定める一切の事項を処理します。

代理人　　　　　　　　　　印

備考

※　代理人選任の必要が生じた日から10日以内に届出ること。

※　変更のときは、旧代理人の住所及び氏名を備考欄に記入すること。

様式第11号(第12条関係)

現金領収証書

No.

甲片

　

No.

乙片

　

No.

丙片

号

原符

　

号

領収証書

　

号

収納報告書

組

住所氏名

納人

岩美町大字

組

住所氏名

納人

岩美町大字

組

住所氏名

納人

岩美町大字

金額

万

千

百

十

円

金額

万

千

百

十

円

金額

万

千

百

十

円

年度期別

年度

期

年度期別

年度

期

年度期別

年度

期

区分

税

区分

税

区分

税

金額

　

　

　

　

　

金額

　

　

　

　

　

金額

　

　

　

　

　

督促手数料

　

　

　

　

　

督促手数料

　

　

　

　

　

督促手数料

　

　

　

　

　

延滞金

　

　

　

　

　

延滞金

　

　

　

　

　

延滞金

　

　

　

　

　

延滞加算金

　

　

　

　

　

延滞加算金

　

　

　

　

　

延滞加算金

　

　

　

　

　

滞納処分費

　

　

　

　

　

滞納処分費

　

　

　

　

　

滞納処分費

　

　

　

　

　

摘要

　

　

　

　

　

摘要

　

　

　

　

　

摘要

　

　

　

　

　

　上記の金額を領収済

　　　　　　年　　月　　日

岩美町出納員　　　　　　　　　　印　

　上記の金額を領収しました

　　　　　　年　　月　　日

岩美町出納員　　　　　　　　　　印　

　上記の金額を領収しました

　　　　　　年　　月　　日

岩美町出納員　　　　　　　　　　印　

　岩美町会計管理者殿

様式第12号(第12条関係)

　

　　　年　月分(　　　年度)

　

　

岩美町

水道料金

下水道使用料

預り書

　　　　年　　月分(　　　　年度)

岩美町

水道料金

下水道使用料

領収済通知書

(口座振替・金融機関控)

　

住所

氏名

　

氏名

　

　

合計金額　　　　　　　　　　　　円

住所

　

水道用途

水道口径(mm)

水道使用水量(m 3 )

内訳

お客様番号

合計金額(円)

下水用途

　

下水使用水量(m 3 )

　発行日

　上記の金額を預かりました。

　　　　年　月　日

領収日付印

お客様番号

　

領収日付印

　

　

　

　　　　年　月　使用分

　

上記の通り収納したので通知します。

　

　

　

　

　

　　　　年　月分　(　　　年度)

岩美町

水道料金

下水道使用料

納入通知書兼領収書　　発行日

　〒

　住所

　氏名

　

　　　　　年　月　使用分

合計金額

円　

内訳

水道用途

水道口径(mm)

水道使用水量(m 3 )

下水用途

　

下水道使用水量(m 3 )

　

　

　

　

　

　

上記の金額を領収しました。

　右記の金額を　　　　　　年　月　日　　　　　　までに納入して下さい。

　

領収日付印

お客様番号

岩美町長　　　　　　　　　　印

　

　

様式第13号(第12条関係)

各種使用料及び保険料　　口座振替済通知書

振替不能額がある場合、住宅使用料・介護保険料・後期高齢者医療保険料は役場出納室へ、保育料は保育所へ至急支払ってください。

種別

月・期別

振替日

振替済額(円)

金融機関

口座番号

口座名義人

振替不能額(円)

備考

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

振替済合計額(円)

　

　

振替不能合計額(円)

　

　

　上記の金額を指定口座より振り替えましたので通知します。

　　　　　　年　　月　　日　　岩美町長　　印

各種使用料及び保険料　　口座振替のお知らせ

種別

月・期別

振替予定日

振替予定額(円)

金融機関

口座番号

口座名義人

備考

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計　(円)

　

＊備考の番号は整理番号です。

上記の金額を振替日に指定口座より振り替えします。

　　　　　　年　　月　　日　　岩美町長　　印

様式第14号の1(第13条関係)

控除メーター設置届

年　　月　　日　　

　岩美町長　殿

　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　―　　　―　　　　

　

　岩美町下水道条例施行規則第13条第1項の規定により、下記のとおり下水道使用量を控除するためのメーターを設置したいので届け出ます。

記

設置場所

岩美町大字

上下水道使用料支払名義人

　

お客様番号

　

使用水の種類

□　水道水　　□　井戸水　　□　併用(井戸・水道)

設置予定年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

設置業者

　

添付書類

□　位置図

□　配管図等(計量器の位置を表示したもの)

□　その他参考となるもの(　　　　　　　　　)

その他特記事項

　

様式第14号の2(第13条関係)

控除メーター設置完了届

年　　月　　日　　

　岩美町長　殿

　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　―　　　―　　　　

　

　岩美町下水道条例施行規則第13条第2項の規定により、下記のとおり下水道使用量を控除するためのメーターを設置しましたので届け出ます。

記

設置場所

岩美町大字

上下水道使用料支払名義人

　

お客様番号

　

使用水の種類

□　水道水　　□　井戸水　　□　併用(井戸・水道)

設置年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

量水器

口径

□13mm　□20mm　□30mm　□その他(　　mm)

指針

m 3

検定年月

年　　月　

設置状況

別添写真のとおり

その他特記事項

　

様式第15号(第14条関係)

行為の許可申請書

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　

　

　岩美町下水道条例第20条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所

岩美町大字

1　処理区域内

2　処理区域外

行為場所

1　公共下水道の排水施設の開渠である構造の部分

2　公共下水道の排水施設の開渠である構造の部分の地下

3　公共下水道の排水施設の暗渠である構造の部分

設置する物件

　

行為を必要とする理由

　

工期期間

　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで

変更する場合

変更事項

　

変更理由

　

備考

　

様式第16号(第15条関係)

下水道敷占用許可申請書

　　年　　月　　日

　

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

住所　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　岩美町下水道条例第22条の規定により、次のとおり申請します。

設置場所

岩美町大字

使用者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)

占用目的

　

占用の期間

　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで

占用面積

　

物件工作物又は施設の構造

　

占用料

　

施工者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)

添付書類

1　工作物設計図及び仕様書

2　隣地の土地又は建物の所有若しくは占用者と利害関係があるときはその同意書

3　位置図

備考

位置図　　　配置図(1／200)　　　構造図(1／20)

様式第17号(第15条関係)

　　年　　月　　日

下水道敷占用許可書

　　　　　　　　　　様

岩美町長　　　　　　　　　　印

　

　　　年　　月　　日付で申請のあった下水道の占用については、次のとおり許可する。

占用の場所

岩美町大字

使用者

住所

氏名

占用目的

　

占用期間

　　　　年　　　月　　　日から

　　　　年　　　月　　　日まで

　　　年　　　月間

占用面積

長さ　　　　m　　幅　　　　m　　面積　　　　m 2

許可の条件

　

様式第18号(第16条関係)

下水道使用料減免申請書

　

　　年　　月　　日

　　岩美町長

　　　　　　　　　　様

　

申請者(使用者)

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印

電話　　　　　　　　　　　

　次のとおり下水道使用料の減免を受けたいので、申請します。

排除場所

　　岩美町大字

区分

使用期間

使用水の種類

上水道

井水

その他

計

使用水量

　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで

m 3

m 3

m 3

m 3

使用料の額

円

排水の区分

一般排水

一般排水＋特定排水

上記の減免を受けようとする理由

　

※調査事項(添付書類があればその旨記入のこと。)